Fragebogen

Um deine Behandlung zu beginen benötigen wir einige Daten von dir. Fülle bitte den unterstehenden Formular aus und sende diesen an uns.

    Stell mal dich vor:

    Vorname, Name:

    Rufnummer:

    E-Mail

    Strasse, Haus Nr.:

    PLZ, Ort:

    Land:

    Allgemeine Daten:

    Geburstdatum (tt.mm.jjjj)

    Größe:

    Gewicht:

    Kurze Zusammenfassung:

    Beginn und Dauer des Drogenkonsums oder des Alkoholkonsums:

    Welche Drogen nimmst du zur Zeit und in welcher Dosierung:

    Welche der Betäubungsmittel verwendet vor und in welcher Dosierung?

    Haben sich innerhalb der letzten 3 Monaten die Tagesdosis erhöht oder die Abstände zwischen der Einnahme der Drogen verringert:

    Anamnese der Leben:

    Hattest du ernste Erkrankungen im Laufe Ihres Lebens:

    Wurde bei dir Operationen durchgeführt:

    Leidest du unter Allergien (welche):

    Hattest du dich früher einem AIDS–Test oder Hepatitis B und C–Test unterzogen? Wann und welche Testergebnisse hast du:

    Hast du zur Zeit Abszesse und/oder andere eitrige Entzündungen:

    Hast du in den letzten 6 Monaten eine Gewichtszunahme oder -abnahme:

    Warst du früher in einer Behandlung:


    Besondere Wünsche: